Histeroskopi

Son 30 yıl boyunca daha etkilli histeroskopik cerrahi aletlerinin geliştirilmesi ve daha küçük endoskoplarla kullanımı hızla artmıştır. Histeroskopi ile büyük cerrahi operasyonlar gerektiren, rahim içi patolojiler, günü birlik yatış ile halledilir.

 

Histereskopi nedir ?

Amacına uygun bir kılıf içerisinde , optik lensin birtakım cerrahi aletler ile birlikte rahim içine girmesi sağlanarak tanı ve cerrahi müdahalelerin yapıldığı bir işlemdir.

 

Histeroskopi hangi hastalıklarda/ hastalarda  uygulanır ?

  1. Menopoz öncesi ve sonrasında anormal rahim kanamalarında
  2. Submukozal myom ve endometrial polip tanı ve tedavisinde
  3. Rahim içi araç ve yabancı cisimlerin çıkarılmasında
  4. Uterin septum varlığında ( perde)
  5. Rahim içi yapışıkların tanı ve tedavisinde
  6. Tekrarlayan düşüklerde; rahim duvarının değerlendirilmesinde
  7. Anormal rahim filmi olan hastalarda
  8. İnfertil ( kısır) hastaların değerlendirilmesinde
  9. Başarısız tüp bebek tedavisi geçiren hastalarda

 

Histeroskopi hangi durumlarda uygulanmaz ?

  1. Gebelik muhakkak ekarte edilmelidir ( ultrason ve BHCG testi ile). Şüpheli gebelik durumunda histeroskopi uygulanmaz.
  2. Rahim ağzı enfeksiyonu olduğunda histeroskopi yapılmaz. Enfeksiyon durumunda histeroskopinin uygulanması tüm enfeksiyonun rahim kanalı, tüpler ve karnın içine yayılmasına yol açar.
  3. Anormal rahim kanamalarında histeroskopi yapılmaz. Histeroskopi öncesinde biopsi ( rahimden parça alınması: endometrial biopsi) alınması gerekir. Rahim kanseri mevcutken histeroskopi işlemi yapılması; kanser hücrelerinin karın içine yayılmasına neden olur.
  4. Yoğun vajinal kanamada histeroskopi yapılmaz. Görüntü alınamaz.
  5. Serviks ( rahim ağzı kanseri) varlığında histeroskopi yapılmaz.

 

Histeroskopi işleminde çıkabilecek riskler nelerdir ?

Komplikasyon riski çok azdır ve % 1-3 arasındadır. 

  1. Rahimin delinmesi :  Rahime kontrolsüz girmek ve septum (perde) kesilmesi, myom ve polip alınması sırasında çok alt tabakaya inmek rahmin delinmesine yol açar.
  2. Enfeksiyon : histeroskopi öncesi tedavi edilmeyen enfeksiyon halinde ortaya çıkar
  3. Rahim ağzı ( serviks) yırtılmaları : Histeroskopi öncesi rahim ağzı kademeli olarak genişletilir. Fazla genişletme rahim ağzında yırtılmalara çol açabilir. Serviks yırtılmaması için; genişletme öncesi rahim kanalının yönünü belirlemek amaçlı jinekolojik muayene yapılmalıdır.
  4. Histeroskopi sırasında rahim kanalının genişletilmesi için gaz yada sıvı verilir.  Bu sıvının kan damarları tarafından fazla emilmesi vücutta kan volümünün artmasına, akciğerde su toplanmasına ve kalp yetmezliğine yol açabilir. Kısa cerrahi işlemlerde sıklıkla görülmez.
  5. Barsak ve idrar yollarının hasarı : rahmin delinmesinin ileri sonuçlarıdır. 

 

Histeroskopi adet döngüsünün hangi döneminde yapılır ?

Adetli iken tüm rahim kanalı dökülür, sonrasında tekrar rahim duvarı kalınlaşmaya başlar. Histeroskopi için en uygun vakit; adetten hemen sonraki ilk bir haftadır. Sonrasında yapılacak histeroskopide myom ve poliplerin değerlendirilmesi ve cerrahisi zor olur.

 

Histeroskopi neden adete yakın yapılmaz ?

Adete 10-15 gün kala, rahim kanalındaki dokunun kalınlaşması nedenli yapılmaz. Rahim içindeki patolojiler net değerlendirilemiyebilir. Görüntü kalitesi düşer. Rahim duvarının kanlanması arttığı için kanama fazla olur. Muhtemel gebelik üzerine cerrahi işlem yapılabilir. ( adet zamanı gelmeden gebelik testi negatif olacaktır)

 

Histeroskopide hangi anestezi kullanılır ?

Muayenehane koşullarında lokal anestezi altında ofis histeroskop kullanılır. Çapı 4 mm' den azdır. Rahim ağzının genişletilmesi gerekmez. Sadece tanısal ve kısa sürecek cerrahi işlemlerde kullanılır.

Operatif histeroskopi için genel anestezi gerekir. Rahim ağzı daha fazla genişletilir. Histeroskopun çapı 1 cm' dir.

 

Ofis histeroskopi nedir ? Ofis histeroskopisi öncesi neler yapılır ?

Hastanın smear sonucu muhakkak olmalıdır. Yakın zamanlı smear testi yok ise histeroskopi ertelenmelidir. Hasta adetten sonraki 10 günlük dönemde olmalıdır ( proliferatif dönem). İşleme başlamadan önce idrar kesesi boşaltılmalıdır. Hasta jinekolojik muayene masasına alınır. Muayene ile rahmin pozisyonu belirlenir. Dış genital bölge ve vajen batikonla temizlenir. Ofis histeroskopi;  genel anestezi olmadığı için tanısal işlemler ve basit cerrahi işlemler için uygulanmalıdır. Spekulum takılmaz. Optik çapı 4 mm' den az olduğu için; rahim ağzı genişletilmez. Optik ile vajende görüntülenerek, rahim ağzına ulaşılır. Rahim ağzı iç kanalından geçerken ağrı olabilir. İç kanaldan sonra rahim içi ve tüp girişleri değerlendirilir. 

 

Histeroskopi ameliyatı nasıl yapılır ?

Hasta jinekolojik masaya alınır. Genel anestezi uygulanır. Cerrahi alan temizliği yapılır. Mesane boşaltılır. Vajinal spekulum takılır. Rahim ağzı batikon ile temizlenir. Rahim ağzının ön dudağı bir alet ile tutulur. Rahim ağzı genişletilir. Rahim ağzını genişletmek için bir gece önce rahim ağzına bazı ilaçlar koyulmasıda tercih edilebilir.  Genişletici sıvı verilmeye başlanır. Histeroskop rahim ağzı kanalından içeriye ilerletilir. Genişletici sıvının yarattığı basınç, kanalı açar ve histeroskopun geçmesini sağlar. Histeroskop ile rahim ağzı kanalı, rahim kanalı ve tüp girişleri anormallikler açısından değerlendirilir.

Özel lezyonlar bulunursa histeroskopik forseps ile biopsi alınır.

Sapı kopmuş spiral, forceps ile kolaylıkla çıkarılır.

Septum kontrollü olarak makas ile kesilir. Kanama olması durumunda koter ile yakılma yapılır. Submukoz myom ve polipler tabanından kesilir. Histeroskop ile çıkarılır.

 

Histeroskopi sonrası kanama olur mu ?

Kanama nadir değildir, fakat günler içinde durur.

 

  • Uterin septum cerrahisi histeroskopik olarak nasıl yapılır ?
  • Septum cerrahisi öncesi neler yapılır ?
  • Septum cerrahisi sonrası nelere dikkat etmek gerekir ?
  • Septum cerrahisi sonrası kanama olur mu ?

 

Septusa yol açan doku fibroelastik bir yapı içerir, kanlanması çok azdır. Bu nedenle kısırlığa, erken gebelik kayıplarına, rahim kapasitesini daralttığı içinde erken doğumlara neden olur.

Öncelikle pelvik ultrason ile septum öntanısı koyulur. Rahim filmi çekilir. Kesin tanısı ve tedavisi için histeroskopi kararı alınır. Hastanın smear testi olmalıdır. Rahim duvarının kalın olması, perdenin değerlendirilmesini zorlaştırır. Adetten hemen sonra işlem uygulanır. Septumu çift rahimden ayırmak için histeroskopi öncesi, laparoskopi yapılır. Üstten bakıldığında rahim tek görülüyor ise histeroskopiye geçilir. Septum ( perde) kesilmesi makas, koter yada lazer ile yapılır. Septum tabanları dar yada geniş olabilir. Septum kesilmeye alttan, orta hattan başlanır, yukarıya doğru devam edilir. Rahim kasına (miyometrium) 5 mm kala kesilme sonlandırılır. Septum operasyonlarında çok kanama olmaz. Septum çok fazla kanlanmayan fibroelastik bir dokudur. Histeroskopi sonrası yapışıklık olmaması için rahim kanalına sonda uygulanır. Sonda 10-15 cc serum ile şişirilir. 10-14 gün rahim kanalında bırakılır. Enfeksiyon kapmaması için hastaya antibiyotik verilir. Sonda ultrason eşliğinde çekilir. Septum sonrası gebe kalınabilir. Cerrahi işleme göre 2-3 ay gebelik planlanması istenmeyebilir. Bazı hastalarda 2 ay sonra rahim filmi tekrar çekilebilir. Cerrahi işlem sonrası çok az kanama olur. 2 hafta cinsel ilişki önerilmez.

 

  • Histeroskopik intrauterin adezyonların kesilmesi (yapışıklık kesilmesi) nasıl yapılır ?
  • Rahim içinde yapışıklıkların nedeni nedir ?
  • Ameliyat sonrası neler yapılır ?

 

Rahim içinde yapışıklıkların sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Bazı hastalarda hiç bir şikayete yol açmaz. Adet kanamalarında azalma ve düzensizlik yapmaz. Rahim içindeki yapışıklar hastaların bir kısmında adet azalması- adetin olmaması, kısırlık, tekrarlayan kimyasal gebelikler ve düşüklere yol açabilir.

Şikayeti olan hastalarda çoğunlukla rahim kanalında aylık dökülme siklusuna girmeyen, bazal tabakadaki hasar vardır. Rahim içi yapışıklar genellikle; östrojen hormonun düşük olduğu dönemlerde yapılar küretajlar sonucu olur. Doğum sonrası 2-4. haftalarda ve emzirme döneminde östrojen hormonu çok düşer, rahim duvarı daha ince ve kırılgandır. Bu dönemlerde yapılan küretajlarda rahim alt tabakasının hasarlanma riski daha yüksektir. Kalp atımının durduğu ( missed abortus) küretajlarda; uzun süre beklemek, yapılan küretajda yapışıklık ihtimalini arttırır.

​Histeroskopi işleminde rahim kanalındaki yapışıklar kesilir ve rahim kanalı eski haline getirilmeye çalışılır. Yapışıklar kesilirken çok derine inmek hem kanamayı arttırır hemde rahim kanalındaki bazal tabakanın hasarlanmasına yol açar. Operasyon sonrası rahim kanalı duvarlarının tekrar birbirine yapışmaması için stent uygulanır. Normal bakırlı spiral ve mirena ( hormonlu ria) önerilmez. Cook stent tercih edilir. 14 gün östrojen hormonu verilir. Stentin rahim kanalında enfeksiyon yapmaması için antibiyotik verilir. Stent ultron eşliğinde çıkarılır.

 

  • Histeroskopik submukoz myom çıkarılması nasıl yapılır ?
  • Submukoz myom kimlerde görülür ?
  • Görülen her submukoz myom alınmalı mıdır ?
  • Submukoz myom nasıl şikayetlere yol açar ?
  • Histeroskopiden sonra neler yapılır ?

 

30-35 yaşından sonra myomlar çok sık görülür. Çoğunlukla operasyon gerekmez. Büyüklüklerine ve şikayete yol açmasına göre cerrahi kararı verilir. Rahim kanalındaki myomlar (submukoz) ; rahim kanalındaki tabakada olduğu için sıklıkla şikayetlere sebep olur. 

  1. Adet kanamasının artması :  1 cm büyüklükten sonra, rahim kanalında dökülen tabakayı arttırdığı için adet kanaması miktarı artar, adet kanaması süresi uzar, adetten sonra lekenme devam eder.
  2. Kısırlık : bebeğin dölleneceği alanı kapatacağı için kısırlığa neden olur
  3. Tekrarlayan düşükler : rahim kanalına yerleşen embrionun beslenmesini bozarak, düşüğe neden olur.
  4. Adet ağrısı : adet olurken rahim kaslarının myomu yabancı cisim gibi atmaya yönelik kasılmaları adet ağrısına neden olur.

Submukoz myomlar; 35 yaşından sonra daha sık görülür. Genç kızlarda görülme sıklığı azdır.

Submukoz myomlar; tamamen kanalda olabilirler, yarısından çoğu kanalda olabilir yada çoğu rahim kasında olabilir. Bir ve ikincisinde histeroskopinin başarı oranı % 100' dür. Fakat çoğunluğu rahim kasında olan submukoz myomlarda kanama miktarı fazla olur ve 2. operasyon ihtimali vardır.  

Submukoz myomların tanısında çoğunlukla ultrason yeterlidir. Nadiren histerosalpingografi ( HSG) ve sonohisterografi gerekebilir. 

Submukoz myom cerrahisinde; en başarılı ve güvenli teknik myomun tabanını bulup, koter ile kesmektir. Derine inip, endometriuma zarar verilmemelidir. 

Operasyon sonrası rahim kanalında kalan küçük parçalar; ağrılı rahim kasılmaları ile rahim ağzından atılabilir. Endişelenmeye gerek yoktur. Operasyon sonrası antibiyotik verilir. Yapışıklık ihtimali olan bir kısım hastaya operasyon sırasında stent takıldı ise 1 hafta sonra çıkarılır. 

Histeroskopi sonrası hastaların adet kanamaları azalır, gebe kalınabilir.

 

  • Histeroskopik polip çıkarılması ?
  • Polip kimlerde görülür ?
  • Polip hangi şikayetlere yol açar ?
  • İşlem sonrası şikayetler geçer mi ?
  • Tüm polipler ultasonda görülür mü ?
  • Polipler kansere döner mi ?

 

Endometrial poliplerin yaş ile birlikte görülme sıklığı artar. Rahim kanalını kapatarak kısırlığa ve düşüklere yol açabilir.Rahim duvarını genişleterek adet kanamısını arttırır. Ön tanı ultason ile koyulur. Sonrasında sonohisterografi yapılır. Pelvik usg eşliğinde rahim içine serum verilir.  Poliplerin büyüklüğü ve tabanı değerlendirilir. Kesin tanı ve tedavi için histeroskopi kararı verilir. Histeroskopide tabanı net değerlendirilerek makas ile kesilir yada koter ile yakılır. Patolojik incelemeye gönderilir. Çok nadiren polip tabanında kanserleşme görülebilir. Operasyon sonrası adet kanaması azalır. Gebe kalınabilir. 

Polipler küretaj ilede çıkarılabilir. Fakat kabaca rahim duvarından alındığı için, tamamı alınamıyabilir ve tabanı bırakıldı ise kısa sürede tekrar edebilir.

Endometrial poliplerin kesin tedavisi; histeroskopidir. Histeroskopi öncesi tedaviye cevap vermeyen polipler rahim alınması ile tedavi edilirdi. Histeroskopi günü birlik ve dikişsiz bir ameliyat olduğu için; rahim alınmasına göre çok konforludur. 

Nedeni anlaşılamayan anormal kanamalarda tanısal amaçlı olarak da histeroskopi yapılır. Hastaların bir kısmında endometrial polip görülür. Bazı polipler endometriumla aynı görüntüye sahip olup, ultrasonda görülmeyebilir.

 

Histeroskopik tüp açılması ?

Kısırlık nedeniyle rahim filmi çekilen hastaların bir kısmında tüpün rahim ile bağlantısı olan yerde tıkanıklık olabilir. Histeroskopik olarak kanaldan bir kanül ilerletilir. Kanül tıkanık yerden geçirilir. Laparoskopi eşliğinde kanalın açılması sağlanır.

 

Histeroskopik tüplerin bağlanması ?

Histeroskopi eşliğinde tüpe bir madde bırakılır. Bu madde zamanla şişer ve tüpü tıkar. Vücut tarafında bu yabancı cisme bir reaksiyon olur. Bu reaksiyon 3 ay içinde fibrozis dediğimiz kalın bir dokuya dönerek, tüpü kalıcı olarak kapatır.

 

  • Histeroskopi ile endometrial ablasyon ( rahim kanalının yakılması ) ?
  • Endometrial ablasyon kimlere uygulanır ?
  • İşlem sonrası başarı oranı ne kadardır ?
  • Ameliyat sonrası çıkabilecek sorunlar nelerdir ?

 

Adet kanaması fazla olan hastalarda çoğunlukla myom, polip, endometrial kalınlaşma vb patolojik bulgular saptanır. Nedene yönelik tedavi verilir. Fakat 10 hastada bir hiç bir patoloji saptanamaz. Bu hasta grubunda öncelikli olarak kanser dışlanmalıdır. Rahim kanalından parça alınmalıdır ( Endometrial biopsi) . Kanserleşme yok ise  3-6 ay hormon tedavisi verilmedir. Cevap alınmaz ise ablasyon yöntemi tercih edilmelidir. Ablasyon yapılmadan önce hasta kan hastalığı açısından da dikkatlice değerlendirilmeli ve tanısal histeroskopi yapılmalıdır. Gebelik planlayan hastalarda uygulanmaz. 

2 mm çapında bir elektrotla tüm rahim kanalı yakılır. İşlem sonrası hastaların adet kanamaları azalır, 3 hastadan birinde hiç adet kanaması olmaz. Cinsel hayatlarında hiç bir probleme yol açmaz. Yumurtlama devam ettiği için; adet kanaması azalsada menopoza girilmez. Fakat işlem sonrası adet ağrısı olabilir yada artabilir. Bu nedenle uygulanacak hastayı iyi seçmek önemlidir. Gebelik istemeyen hastalar korunma yöntemi ne devam etmelidir.

 

Histeroskopi ameliyatında dikiş olur mu ?

Histeroskopi işlemi rahim kanalından girilerek yapılır ve herhangi bir kanama durumunda koter kullanılır. Dikişsiz bir ameliyattır.

 

Histeroskopi sonrası cinsel ilişki yasağı ne kadar sürer ?

Cinsel ilişki yasağı işlem sonrası ilk adetten sonraya kadardır. 

 

  • Histeroskopi sonrası ne zaman taburcu olurum ?
  • Banyo ne zaman yapabilirim ?
  • Pansuman önerilir mi?

 

8 -12 saat sonra taburcu edilir. 2-3 gün sonra normal ve çalışma hayatına dönülebilir. Banyo 12 saat sonra yapılır. Pansumana gerek yoktur.